Simptomi, liječenje i posljedice cerebralnog edema

Potres

Bubrenje mozga ozbiljno je kršenje i predstavlja ozbiljnu prijetnju životu. Razmotrite ovu bolest detaljno.

Edem se naziva patološkim procesom, koji se sastoji u pojavi difuzne impregnacije tkiva mozga s tekućinom koja se nalazi u vaskularnom prostoru.

Početak procesa je zbog pojave nadražujućeg sredstva, na primjer infekcije, opijenosti ili traume glave. To dovodi do stvaranja viška tekućine u stanicama mozga, što dovodi do oticanja.

Ako pacijent s edemom mozga nije dobio pravodobnu medicinsku pomoć, to često dovodi do teških posljedica, često - do smrti.

Taj je proces odgovor ljudskog tijela na prekomjeran stres, traumu ili zarazne bolesti.

Razvoj procesa odvija se prilično brzo, u stanicama iu međustaničnom prostoru, akumulira se višak tekućine, tako da se veličina mozga počinje povećavati. To dovodi do povećanja indeksa intrakranijskog tlaka, pogoršanja cirkulacije krvi i smrti stanica mozga.

Razvojem ovog patološkog procesa teško je napraviti predviđanje, sve ovisi o pravodobnosti pružanja medicinske skrbi. Ako je odmah pružena pomoć, to uvelike smanjuje rizik od ozbiljnih posljedica.

Čimbenici - provokatori

Mnogi čimbenici mogu dovesti do razvoja cerebralnog edema, najčešćih uzroka pojave ovog stanja:

  • u zaraznim bolestima, poput encefalitisa i meningitisa;
  • zbog kraniocerebralne traume;
  • u predizbornim stanjima i ishemijskim moždanim udarom;
  • u postoperativnom razdoblju, kada je moždano tkivo oštećeno tijekom operacije;
  • u prisutnosti tumora mozga, neovisno o tome jesu li benigni ili zloćudni;
  • u tijeku intrakranijskih krvarenja, na primjer, zbog rupture aneurizme;
  • kao rezultat produljenog tijeka arterijske hipertenzije;
  • s epilepsijom;
  • kao rezultat teških bolesti krvi;
  • kao rezultat toksičnih lezija tkiva mozga tijekom alkoholizma i ovisnosti o drogama.

Prvi znakovi

Razvoj moždanog edema javlja se u fazama, na početku ovog procesa možete pratiti sljedeće simptome:

  • raspiruyuschie glavobolje, često popraćene povraćanjem;
  • pojava stalne mučnine;
  • manifestacija zaprepaštene ili nemirne države, dok je orijentacija u prostoru i vremenu često poremećena;
  • pospanost;
  • neuspjeh disanja;
  • ugovorni učenici;
  • visoki krvni tlak;
  • pojava aritmije.

Kako napreduje proces, pojavljuju se ozbiljniji simptomi i poremećaji.

Značajke kliničke slike

Simptomatologija ovisi o tome koliko dugo traje bolest i što je lokalizacija lezija moždanih struktura. Postoje tri skupine simptoma.

Neurološki simptomi uzrokovani edemom u moždanom korteksu s penetracijom u subkortikalno područje. To uključuje:

  • povećani intrakranijski tlak;
  • konvulzije;
  • uzbuđena država;
  • povećan ton mišića;
  • pojava patoloških refleksija.

U slučajevima gdje cerebralni edem uzrokuje oštar porast intrakranijalnog tlaka, to ima sljedeće manifestacije:

  • pojava mučnine i povraćanja;
  • česta promjena potlačene države na psihomotorsku agitaciju;
  • glavobolje;
  • poremećaj kretanja očnih kugli;
  • pojava napadaja.

Konvulzije mogu nastupiti u mišićima i udovima lica, a mogu biti i duže, za koje je karakteristično neprirodno tijelo.

S progresivnim edemom, koji dovodi do pomicanja i kršenja struktura mozga, pojavljuju se sljedeći simptomi:

  • povećanje tjelesne temperature na 40 i više stupnjeva, što se ne može smanjiti;
  • reakcija učenika na svjetlo je slaba ili odsutna;
  • postoje jednostrana pareza (paraliza) i konvulzije;
  • ritam srca je uznemiren;
  • nema boli i tetiva reflekse;
  • koma.

Ako je pacijent na umjetnoj ventilaciji, prvo se povećava učestalost i dubina disanja, nakon čega se dišne ​​i srčane aktivnosti ukidaju.

Prva pomoć za sumnju na otekline

Kada postoji edem mozga, pravodobna i ispravna medicinska skrb igra važnu ulogu. Pacijent je odmah hospitaliziran, gdje će dobiti sljedeće mjere prve pomoći:

  • osiguravanje permeabilnosti pluća opskrbom kisikom kroz masku ili nazalne katetere;
  • Davanje manitola intravenozno 3-4 puta dnevno;
  • Nakon manitola, primjenjuje se furosemid;
  • s visokim indeksima intrakranijalnog tlaka, koristi se magnezijev sulfat.

U slučajevima kada je edem popraćen konvulzijama i zatajenjem dišnog sustava, preporučljivo je koristiti:

Kako bi stimulirala mozak, Trental se može davati intravenozno, a tijekom 2-3 dana primjenjuje se piracetam.

Izjava o dijagnozi

U neurologima, sumnja na cerebralni edem može uzrokovati sve pogoršanje stanja osobe, popraćeno oslabljenom svijesti i prisutnosti meningealnih simptoma.

Potvrditi ili odbiti preliminarnu dijagnozu pomoću CT ili MRI, kao i procjenom neurološkog stanja, testiranja krvi i istraživanja te utvrđivanjem mogućih uzroka stanja.

Zbog činjenice da je edem mozga proces koji se brzo razvija, primarna bi dijagnoza trebala biti izvedena što je prije moguće, dok bi pacijent trebao biti bolji u bolnici.

Kompleks terapijskih mjera

U rijetkim slučajevima, bolest prolazi nekoliko dana, na primjer, ako je oticanje uzrokovano laganim potresom mozga. Drugi slučajevi zahtijevaju hitnu liječničku pomoć.

Glavni cilj liječenja je normaliziranje metaboličkih procesa moždanih stanica, zbog čega se edem smanjuje. Liječenje se sastoji u kombiniranju medicinskih i kirurških učinaka na problem.

U takvim slučajevima potrebno je osigurati dostatnu opskrbu mozga s kisikom, u tu svrhu provodi se umjetno unošenje kisika kroz inhalatore ili druge uređaje. Rezultat tih mjera je zasićenje krvi i mozga s kisikom, što pridonosi brzom oporavku.

Kako bi se održali pokazatelji intrakranijalnog tlaka i borba protiv infekcija, koriste se metode primjene lijekova pomoću kapaljke.

Ako je oticanje mozga popraćeno povećanjem tjelesne temperature, potrebno je poduzeti mjere da se smanji. To pomaže smanjiti edem.

Izbor lijekova u ovom slučaju ovisi o karakteristikama stanja pacijenta, simptomima i uzrocima edema.

Posebno teški slučajevi zahtijevaju sljedeće mjere:

  • uklanjanje viška tekućine u ventrikulama mozga pomoću katetera, što pomaže u smanjenju intrakranijskog tlaka;
  • obnavljanje oštećene krvne žile ili uklanjanje neoplazmi u slučaju njihova otkrivanja;
  • uklanjanje fragmenata lubanje radi smanjenja intrakranijskog tlaka.

Edem mozga je nepredvidiva patologija pa nema jamstva da će liječenje biti učinkovito.

Vrlo opasno i nepredvidljivo

Bubrenje mozga odnosi se na kritične uvjete i često dovodi do smrti neke osobe. Oštećenja tkiva mozga uzrokovana ovim stanjem dovode do ozbiljnih promjena u stanju tijela ili potpuno nespojive sa životom.

Postoje samo tri mogućnosti razvoja:

  1. Nedostatak posljedica i potpuni oporavak pacijenta. To se događa vrlo rijetko, u slučajevima kada se edem pojavljuje kod mladih i zdravih osoba, na primjer, alkoholom ili drugim trovanjem. Ako se zdravstvena zaštita pruži pravodobno, povreda neće dovesti do ozbiljnih posljedica.
  2. Cupping edema s djelomičnim obnavljanjem i invaliditetom. Ova varijanta je mnogo češća kada je uzrok edema meningitis, encefalitis ili kraniocerebralna trauma. Nije neuobičajeno u slučajevima kada su nedostatci stečeni kao posljedica bolesti minimalni i ne ometaju puni život pacijenta.
  3. Smrt pacijenta uzrokovana progresijom poremećaja. Takav je ishod moguć u oko 50 posto slučajeva. Tekućina se nakuplja u tkivima, što dovodi do stiskanja mozga i njezine deformacije, a zatim do zaustavljanja disanja i palpitacije.

Opasnost od povrede leži u činjenici da je gotovo nemoguće predvidjeti koje će posljedice voditi u nekom konkretnom slučaju.

Posebna pozornost na bebe

Tkivo mozga i živčani sustav u novorođenčadi su u fazi razvoja, zbog čega se moždani edem pojavljuje u njima drugačije nego kod odraslih osoba. Razvija se u nekoliko minuta i sljedeći uzroci mogu poslužiti kao uzroci:

  • posljedica ozljeda kod rađanja;
  • prisutnost intrauterinih infekcija;
  • infekcije meningitisom ili meningoencefalitisom tijekom porođaja ili kasnije;
  • kongenitalne patologije razvoja mozga i živčanog sustava.

Pretpostavke za razvoj edema mogu se pojaviti na temelju sljedećih simptoma:

  • pojavljivanje povraćanja;
  • inhibirano stanje;
  • nemirno ponašanje i kontinuirano plakanje;
  • odustajanje od dojki;
  • konvulzije;
  • natečeni veliki fontanel čak i kada je dijete mirno.

Spriječiti, ne umrijeti

Kako bi se spriječio pojava cerebralnog edema, treba poštovati sljedeće sigurnosne mjere:

  • napustiti loše navike: pušenje i zlouporabu alkohola;
  • izbjegavajte ozljede glave (kopče u automobilu, nosite kacigu prilikom vožnje biciklom i valjcima, itd.);
  • praćenje krvnog tlaka;
  • poduzeti mjere za sprečavanje zaraznih bolesti mozga;
  • normalizirati težinu i jesti pravo;
  • pravodobno liječenje bolesti povezanih s kršenjem cirkulacijskog sustava.

Ispunjavanje ovih jednostavnih pravila pomoći će smanjiti rizik od opasne patologije.

Cerebralni edem

Edem mozga - patološko stanje, praćeno nakupljanjem tekućine u moždanim tkivima.

Uzroci razvoja cerebralnog edema

Sljedeće bolesti mogu dovesti do edema mozga:

  • kraniocerebralna trauma;
  • tumor mozga;
  • moždani udar mozga (ishemijski, hemoragijski);
  • upalni procesi u mozgu i membranama (encefalitis, meningitis);
  • somatske bolesti (kardiovaskularna patologija, teške infekcije, spaljivanje bolesti);
  • alergijska reakcija (anafilaktički šok);
  • opijenost (alkoholička, narkotika).

Glavni čimbenici koji doprinose razvoju edema mozga:

  • gladovanje kisika mozga;
  • povećana koncentracija ugljikovog dioksida u krvi;
  • nizak protein u krvnoj plazmi;
  • kršenje ravnoteže elektrolita.

Klinička slika, simptomi cerebralnog edema

Edem mozga može biti lokalna i uobičajena (generalizirana). Kliničke manifestacije cerebralnog edema su različite i ovise o trajanju, lokalizaciji, prevalenciji i ozbiljnosti patološkog procesa.

Uz edem mozga postoje 3 glavne skupine simptoma:

  • simptomi povezani s intrakranijalnom hipertenzijom;
  • fokalni simptomi;
  • simptomi stabla.

Simptomi intrakranijalne hipertenzije

Povećani intrakranijski tlak ukazuje na bursting glavobolju, mučninu, povraćanje, smanjenje razine svijesti.

Intrakranijalna hipertenzija može dovesti do razvoja konvulzivnih napadaja.

Focalni simptomi

Focalni simptomi - gubitak određenih funkcija. Kada lokalizirate cerebralni edem u određenim zonama, funkcija tih područja bit će povrijeđena, stoga se izbjegavaju one funkcije za koje je zahvaćeno područje odgovoran.

Fokalni simptomi uključuju paresis, paralizu, kršenje osjetljivosti, viziju, poremećaja govora.

Kada je cerebelum oštećen, dolazi do poremećaja ravnoteže i hoda.

Simptomi krvi

U mozgu su osnovni centri disanja i palpitacije. Ako oticanje mozga utječe na ovo područje, razvoja kardiovaskularnih poremećaja, otežano disati i termoregulaciju, blijedi reflekse i smanjena razina svijesti, napadaji mogu razvijati.

Dijagnoza cerebralnog edema

Dijagnoza cerebralnog edema temelji se na pritužbama pacijenta (ako je pacijent svjestan), ispitnih podataka, procjeni neurološkog stanja, rezultata dodatnih metoda ispitivanja.

Na neurološkom pregledu pacijenta obratite pažnju na bezuvjetne reflekse, gubitak funkcija, poremećaje različitih sfera.

Prilikom ispitivanja fundusa, koju obavlja oculist, možete odrediti oticanje bradavica optičkih živaca - jedan od simptoma edema mozga.

Da bi se procijenila popratna patologija koja utječe na tijek moždanog edema, potrebno je provesti laboratorijske metode istraživanja. Potrebno je provesti opći test krvi, odrediti razinu proteina, elektrolita (kalij, natrij, magnezij, klor) u krvnoj plazmi.

Ako se sumnja na cerebralni edem, izvodi se spinalna punkcija, angiografija moždanih krvnih žila, računalo ili magnetska rezonancija mozga.

Računalna ili magnetska rezonancija mozga može pomoći odrediti veličinu i lokalizaciju cerebralnog edema.

Popis dodatnih metoda istraživanja koji se mogu izvesti može se proširiti ovisno o glavnom uzroku cerebralnog edema.

Liječenje cerebralnog edema

Kako bi se uklonila hipoksija, potrebno je provesti terapiju kisikom - umjetno uvođenje kisika u tijelo kroz dišne ​​puteve.

Uz edem mozga, jednostavna i učinkovita mjera će biti lokalna hipotermija. Da biste to učinili, glave s mjehurićima s ledom ili drugim izvorima hladnoće.

Protok suviška tekućine iz tkiva mozga olakšava se intravenskom injekcijom hiperbaričnih otopina (10% -tna otopina natrijevog klorida, 40% -tna otopina glukoze).

Korištenje lijekova koji imaju diuretski učinak pomaže eliminirati moždani edem. Dodijeliti furosemid, lazix, sulfurous magnezij, urea, manitol.

Kako bi se smanjila propusnost krvnih žila i spriječiti daljnje napredovanje edema, propisuju steroide (prednizolon, deksametazon).

Ako se oticanje proširilo na područje debla, potrebno je održavati normalnu tjelesnu temperaturu i vitalne funkcije - disanje i palpaciju.

U nekim slučajevima, jedini način za spašavanje života pacijenta je operacija - trepaniranje lubanje.

Komplikacije i posljedice cerebralnog edema

Najkompresivnija komplikacija cerebralnog edema je koban ishod zbog poraza vitalnih centara smještenih u mozgu mozga.

U kasnijem razdoblju moždani edem može uzrokovati demenciju (demencija).

Edem mozga, kao i druge organske patologije mozga, mogu postati temelj za razvoj depresije.

Sprječavanje cerebralnog edema

U prisustvu patologija koje mogu dovesti do edema mozga propisuju se diuretici (furosemid, sulfat magnezija). Ti lijekovi sprečavaju nakupljanje viška tekućine u tkivu mozga i sprječavaju razvoj cerebralnog edema.

Je li stranica bila korisna? Podijelite ga u omiljenoj društvenoj mreži!

Edem mozga

Edem mozga je akumulacija tekućine u stanicama i intercellularni prostor mozga, što uzrokuje povećanje volumena i intrakranijalnu hipertenziju. Ovo je sekundarna patologija, koju karakterizira brz razvoj. Bez pravovremene medicinske intervencije, posljedica moždanog edema može biti kobno.

Uzroci cerebralnog edema

Moždani edem se javlja kao odgovor tijela na traumu, infekciju ili bolest povezanu s oštećenjem mozga.

U slučajevima kraniocerebralne traume, mehaničke ozljede mogu biti komplicirane ulaskom fragmenata kranijalne kosti u tkivo mozga. Kao rezultat toga, uobičajeni odljev tekućine je uznemiren. To je moguće nakon pada s visine, udarca na glavu ili nesreće. U novorođenčadi vjerojatno je nastala trauma rađanja.

Sljedeće infektivne i upalne bolesti mogu postati uzrok cerebralnog edema:

  • Meningitis je upala meningusa zbog virusne infekcije ili nekontroliranog unosa lijekova;
  • Encefalitis je virusna upala koja se najčešće javlja nakon ugriza različitih insekata;
  • Subduralni empiema je gnojna komplikacija infekcija;
  • Toksoplazmoza je infekcija uzrokovana toksoplazmom koja se prenosi iz kućnih ljubimaca.

Ishemični moždani udar izravni je uzrok moždanog edema - cirkulacija krvi je narušena začepljenjem krvne žile s trombom. Stanice osjećaju gladovanje kisikom i postupno umiru, što izaziva akumulaciju tekućine.

U prisutnosti tumora, cerebralni edem je česta pojava, jer tumorske stanice rastu brzo i pritišću na zdrave.

U nekim slučajevima, razvoj ove patologije može biti povezan s profesionalnim aktivnostima ili sportom. Na primjer, penjači često imaju tzv. Planinsko otjecanje mozga, povezano s oštrom razinom nadmorske visine.

Simptomi edema mozga

Simptomi cerebralnog edema uključuju:

  • Neujednačeno disanje;
  • vrtoglavica;
  • Mučnina i povraćanje;
  • Teška glavobolja;
  • Djelomični gubitak vida;
  • Dezorijentacija u prostoru;
  • Kršenje govora;
  • Uranja u memoriju;
  • Pada u stupor;
  • Periodni grčevi;
  • Nesvjestica.

Kada se pojave ti znakovi, potrebna je hitna medicinska njega.

Ovisno o težini i mjestu temeljne bolesti, učinci edema mozga bit će razne komplikacije:

  • Povećani intrakranijski tlak. Uz to je usporavanje reakcija, pospanost, frustracija svijesti, gubitak vještina društvene komunikacije;
  • Poremećaj disanja i opskrbe krvlju. Pojavljuje se u porazu medulla oblongata, gdje se nalaze svi glavni centri za podršku životu;
  • Asthenizacija živčanog sustava, epilepsija. To se događa nakon intenzivne rehabilitacijske terapije, budući da postoje ljepljivi procesi u prostorima cerebrospinalnih tekućina, ventrikula i membrana;
  • Neispravan rad korova. To je uzrokovano dugim oticanje mozga, utječe na proces razmišljanja, dovodi do razvoja dekortikacije;
  • Tetrapepareza, paraliza. Pojavljuje se kada se trup debla skrati i raspršuje;
  • Prestani disati, smrt. Moguće je u slučaju oštećenja vitalnih funkcija zbog kršenja mozga u otvoru cerebellarnog gnijezda ili nejednakog povećanja volumena hemisfere.

Liječenje cerebralnog edema

Liječenje cerebralnog edema sastoji se u uklanjanju uzroka, smanjenju intrakranijalnog tlaka i opskrbi mozga s potrebnom količinom kisika. Lijekovi se odabiru ovisno o osnovnoj bolesti i ozbiljnosti simptoma. Na primjer, u kraniocerebralnoj traumi koristi se terapija kisikom tijekom kojeg se kisik umjetno uvodi u tijelo. Uz višak akumulacije tekućine u ventrikulama, uklanja se s posebnim kateterom koji pomaže ukloniti visoki krvni tlak.

Najteža metoda liječenja cerebralnog edema je kirurška intervencija, ali ponekad je to jedini način spašavanja života pacijenta. Operacije su neophodne za tumore, oštećenje moždanog tkiva na kostima lubanje, kao i za popravak oštećenih krvnih žila.

Ponekad oteklina mozga može nestati samostalno - nakon male nesreće ili lagane potres mozga, ali za većinu ljudi akumulacija viška tekućine u mozgu ne prolazi bez traga. Stoga liječnik uvijek treba odrediti stupanj opasnosti, a dijagnoza je potrebna čak i uz manje oštećenja.

Cerebralni edem: uzroci, simptomi, liječenje

Cerebralni edem je rezultat rada međusobno povezanih fizičko-biokemijskih procesa koji se javljaju u tijelu zbog bolesti ili patoloških stanja.

Ta komplikacija, ovisno o stupnju ozbiljnosti, može proći gotovo neprimjetno, na primjer, uz blagi potres mozga. Najčešće posljedice cerebralnog edema jesu teške komplikacije:

promjene u mentalnoj i mentalnoj aktivnosti;

oštećene motoričke funkcije;

koordinacijske funkcije, što dovodi do invaliditeta pacijenta;

prilično često bubrenje mozga postaje uzrok smrti.

Što je cerebralni edem?

Bit definicije ovog stanja leži u nespecifičnom odzivu cijelog organizma u smislu teških štetnih čimbenika. Ovo potonje može biti razlog:

promjene u proteinskom (onkotskom) i elektrolitskom (osmotskom) tlaku plazme;

povreda kiselinsko-alkalnog stanja (pH) krvi;

kršenje energije, razmjena bjelančevina i vode i elektrolita i nakupljanje živčanih vlakana mliječne kiseline;

gladovanje kisikom tkiva mozga, osobito ako se kombinira s pretjeranom nakupljanjem ugljičnog dioksida krvlju;

poremećaj mikrocirkulacije u tkivu mozga.

Svi ovi razlozi izazivaju razvoj oteklina i cerebralni edem. Edem izaziva povredu propusnosti zidova kapilara i ispuštanje u okolna tkiva tekućeg dijela krvi. Kod oteklina zbog razlike u onkotskom tlaku, molekule vode počinju izravnati kroz živčane stanice kroz membranu. Ovdje interakciju s intracelularnim proteinima, kao rezultat toga, stanice povećavaju volumen.

Međutim, u većini autora znanstvenih istraživanja, bubrenje se smatra jednim od stupnjeva edema, što dovodi do povećanja volumena mozga. Ta situacija izaziva njezino pomicanje oko svoje osi u zatvorenom prostoru, što je ograničeno kostiju lubanje.

Širenje cerebralnog edema je uzrok kršenja središnjeg oblongata i drugih temeljnih struktura u velikom okcipitalnom otvora. U ovoj zoni nalaze se vitalni regulacijski centri koji kontroliraju termoregulaciju, kardiovaskularnu aktivnost, disanje.

Simptomi cerebralnog edema manifestiraju se poremećajem funkcioniranja centara u mozgu i živčanih stanica prije pojave potpunog oštećenja struktura potonjeg, što je određeno samo suvremenim dijagnostičkim metodama.

Vrste i uzroci cerebralnog edema

Postoje dvije vrste edema mozga:

regionalni ili lokalni edem - ograničen na određeno područje koje okružuje patološko formiranje tkiva mozga; cista, hematoma, tumora, apscesa;

zajednički ili općeniti - pokriva cijeli mozak. Razvija zbog gubitka velike količine proteina u urinu kod trovanja i razne bolesti, intoksikacije, vađenjem zuba, davljenjem, kraniocerebralne traume, s hipertenzivna encefalopatija koji se pojavljuje na pozadinu teških visoke razine krvnog tlaka i drugih poremećaja.

U mnogim slučajevima, osim asfiksije i kraniocerebralne traume, detekcija cerebralnog edema je težak zadatak protiv pozadine kliničkih manifestacija drugih patoloških stanja i bolesti. Pojava razvoja edema može se sumnjati kada se, zbog pozadine nedostatka napretka ili smanjenja simptoma osnovne bolesti, neurološki simptomi počinju razvijati i napredovati.

Glavni uzroci cerebralnog edema:

kraniocerebralna trauma, stenoza grkljana u prisutnosti akutne respiratorne infekcije kod djeteta, asfiksija nakon povraćanja s alkoholnom komom, kontuzija mozga;

Subarahnoidna hemoragija, koja se javlja uslijed moždanog udara u prisutnosti visokog krvnog tlaka;

tumori mozga;

subdural hematoma, koji se stvara pod dura mater kao rezultat mehaničkih čimbenika bez narušavanja integriteta kosti lubanje;

cerebralni edem u novorođenčadi uslijed traume rađanja mozga u djeteta, teške gestoze u majci, produženi rad, zaplet u pupčanu vrpcu;

trovanje s medicinskim pripravcima, plinovima, kemijskim otrovima;

teške alergijske reakcije, anafilaktički šok;

teški tijek dijabetesa, osobito ako se javlja s epizoda hipoglikemije, jetrene renalne ili jetrene insuficijencije kroničnog ili akutnog oblika;

bolesti koje su popraćene konvulzivnim sindromom - epilepsija, toplotni udar, hipertermija kod djece u prisutnosti zaraznih bolesti;

preeklampsija, teška nefropatija;

akutne zarazne bolesti - encefalitis, meningitis, influencu, uključujući teške infekcije djetinjstva - piletina, crvena groznica, ospice, zaušnjaci.

Osim toga, gotovo uvijek postoji oteklina mozga nakon operacija na lubanji. U nekim slučajevima - nakon operacije se izvode pod epiduralne ili spinalne anestezije ili u pratnji značajan gubitak krvi, zbog duge i izrečenih snižavanje krvnog tlaka kada se primjenjuje intravenski višak iznos Hipotono ili otopine soli tijekom operacije, što je rezultiralo poteškoćama u intubacije dušnika za ventilaciju pluća ili neadekvatna anestezija, ventilacija.

Simptomi cerebralnog edema

Ovisno o trajanju bolesti, lokalizacija lezije, brzina povećanja i prevalencija procesa, kliničke manifestacije cerebralnog edema mogu se razlikovati. Ograničeni (lokalni) edemi manifestiraju se općim cerebralnim simptomima, a mnogo manje često su znakovi koji su karakteristični za određeni dio mozga. S rastom ili prisutnošću inicijalno generaliziranog edema, ali polako raste, postupno povećava broj simptoma, što znači poraz od nekoliko dijelova mozga odjednom. Svi se simptomi mogu podijeliti u skupine.

Znakovi povećanog intrakranijalnog tlaka:

letargija i pospanost;

postupno povećanje ugnjetavanja svijesti uz pojavu mučnine i povraćanja;

opasne grčevi - klonički (intermitentna čišćenje priroda smanjenja mišića lica i udova), tonik (produžiti kontrakcije mišića, pri čemu su pojedini dijelovi samog tijela steći neobičan stanje), clonic-tonik, potiče rast edem mozga;

brzo stvaranje intrakranijalnog tlaka potiče razvoj pucajućih glavobolja, frustracija očnih jabučica, ponovljeno povraćanje;

oticanje mozga u dojenčadi (djeca do 1 godine) izazivaju povećanje opsega glave, nakon zatvaranja fontana - njihovo otvaranje je razvijeno zbog pomicanja kostiju.

Pojava difuznih (difuznih) neuroloških simptoma

Fenomen se odražava povećanjem patološkog procesa, koji nosi rizik od komete u prisutnosti cerebralnog edema. To je potaknuto uključivanjem cerebralnog korteksa u početni proces, nakon čega se također uključuju subkortikalne strukture. Uz kršenje svijesti i prijelaz pacijenta u komu, razviti:

patoloških hvatanja i zaštitnih refleksa;

psihomotorna agitacija tijekom pauze između napadaja, potonji imaju epileptički tip i nastavljaju s prevladavanjem hipertoničnog mišića;

zajednički (generalizirani) ponovljeni napadaji.

Grupa najopasnijih simptoma

Oni su povezani s nastavkom rasta moždanog edema te dislokacije njezinih struktura, s naknadnim hernije ili povrede u foramena magnuma. Karakteristike uključuju:

Koma (različite stupnjeve).

Hipertermija (iznad 40 stupnjeva), ne može se zaustaviti s antipiretikom i vazodilatiranim lijekovima. Lagano smanjenje temperature u nekim slučajevima može se postići samo kada je izloženo hladnoći u velikim posudama ili provođenjem opće hipotremija.

Tu je drugačiji vrijednost učenicima i izostanak reakcije na svjetlo, plutajuće zjenice, strabizam, grčevit kontrakcije mišića jednostrano ekstenzije i jednostrani pareza, odsutne tetiva reflekse i bol, srčana aritmija, tendencija da se smanji broj otkucaja srca.

Ako pacijent nije izložen mehaničkom ventilacijom, dubina disanja i učestalost prvo se povećava, onda je disanje ritam je slomljen, a kao rezultat toga tu je stanica dišnog i srčane aktivnosti.

dijagnostika

U ambulantnom okruženju, teško je dijagnosticirati moždani edem, jer fenomen nema nikakve posebne neurološke simptome. U ranoj fazi, komplikacija može biti asimptomatska ili slabo simptomatska. Dijagnoza se vrši na temelju simptoma temeljne bolesti ili oštećenja, koja je bila uzrok edema, kao i informativno proučavanje fundusa.

Ako se sumnja da pacijent ima cerebralni edem, bolesnik bi trebao ostati u neurokirurgiji ili reanimacijskoj jedinici. U bolničkim uvjetima odlučuje se o potrebi izvođenja lumbalne punkcije, angiografije. Tijekom dijagnoze, CT i MRI su također informativni, koji pomažu dijagnosticirati edem i odrediti stupanj širenja i ozbiljnosti.

Učinci cerebralnog edema kod djece i odraslih

Ranije je dijagnosticirana ova patološka stanja i osigurana intenzivna medicinska skrb, veće su šanse za potpuno oporavak. U uvjetima jedinice za intenzivnu njegu obnavlja se isporuka krvi mozgu, dehidracijska terapija, oporavak likorodinamike, prognozu ovisi o stupnju težine patologije.

U prisutnosti malog perifocalnog edema, moguće je potpuno obnoviti, dok se s razvojem cistično-atrofičnih procesa u tkivu mozga može postići samo djelomična obnova funkcionalnosti. Kada se liječe samo glavna patologija, koja je praćena cerebralnim edemom, oporavak nije uvijek moguć, uz održavanje visokog rizika od smrtonosnog ishoda.

Terapija i posljedice za uspjeh pacijenta ovisi o stupnju ozbiljnosti bolesti, što je izazvalo razvoj tako ozbiljnom stanju i stupanj bubrenja, koja u nekim slučajevima završava u potpunom oporavku. U teškim slučajevima, postoje:

Kada edem lokaliziran u produžene moždine, mjesto glavne održavanje života centru, učinak edema mozga može biti poremećaj krvi, epilepsiju, konvulzije, zatajenje dišnog sustava.

Čak i nakon odgovarajuće liječenje, pacijent može iskusiti povišen intrakranijalni tlak, ozbiljno utječu pacijenta kvalitetu života, jer ga prati glavobolja, pospanost, letargija manifestacije, smanjena socijalna komunikacijske sposobnosti, gubitak orijentacije u vremenu pacijenta, poremećaj svijesti.

Posebno je opasno kršenje mozga, a njegovo pomicanje je opasno, što prijeti razvoju paralize, zaustavljajući disanje.

Nakon terapije i rehabilitacijskog tečaja, mnogi bolesnici imaju ostatke adhezije između cerebralne membrane, u prostorima cerebrospinalnih tekućina ili u ventrikulama mozga. To također izaziva razvoj glavobolje, depresivnih stanja i poremećaja neuropsihijatrijske aktivnosti.

S produljenim edemom mozga bez prikladne terapije, kasnije, može doći do oštećenja funkcija mozga, koje se očituju smanjenjem mentalnih sposobnosti osobe.

Djeca također mogu doživjeti potpuni oporavak ili:

mentalna retardacija i neuropsihijska nestabilnost;

kršenje motoričke koordinacije i govora;

kršenje funkcije unutarnjih organa i epilepsije;

razvoj hidrocefalusa i cerebralne paralize.

oticanje mozga - to je ozbiljna, u većini slučajeva iznimno teška patologija koja zahtijeva hitnu dijagnozu i adekvatno praćenje i liječenje odraslih osoba ima neurologa i neuropsihijatra, i djecu - neurolog i pedijatar. Praćenje i liječenje nakon što je pretrpjela moždani edem ovisi o težini zaostalih simptoma patologije.

Edem mozga: uzroci i oblici, simptomi, liječenje, komplikacije i prognoze

edem mozga (GM) je patološko stanje koje nastaje kao posljedica izlaganja različitih čimbenika koji oštećuju moždanih struktura: traumatskih lezija, tumora, kompresije prodiranja infektivnog agensa. Štetni učinak brzo dovodi do prekomjernog nakupljanja tekućine, povećan intrakranijski tlak, što dovodi do razvoja ozbiljnih komplikacija, koje u nedostatku hitne terapijske intervencije može rezultirati u većini nesretnih posljedica za pacijenta i njegovih rođaka.

Uzroci edema GM-a

Normalno, intrakranijalni tlak (ICP) u odraslih osoba je između 3 i 15 mm. Hg. Čl. U određenim situacijama, tlak unutar lubanje počinje rasti i stvarati neprihvatljive za normalno funkcioniranje središnjeg živčanog sustava (CNS) uvjetima. Prolazna porast ICP, što je moguće kašljanjem, kihanjem, dizanje utega, povećao intra-abdominalni tlak, u pravilu, nemaju vremena za štetne učinke na mozak u tako kratkom vremenu, tako da ne može izazvati moždani edem.

Druga stvar je da štetni čimbenici trajno ostavljaju svoj utjecaj na strukture mozga i onda postaju razlozi za trajno povećanje intrakranijalnog tlaka i formiranje takve patologije kao i cerebralni edem. Na taj način, Uzroci edema i kompresije GM-a mogu biti:

  • Penetracija neurotropni otrove, virusne i bakterijske infekcije u GM stvari koja se događa u slučaju trovanja ili raznim vrstama infekcija i upalnih bolesti (encefalitis, meningitis, apsces mozga), što može biti komplikacija gripe i septičke procesa lokalizirane u organima, u neposrednoj blizini do mozga (tonsilitis, otitis, maksilarni sinusitis);
  • Oštećenje mozga tvari i drugih objekata kao posljedica mehaničkog djelovanja (kraniocerebralne traume - CCT, naročito odlomljenih kosti lubanje baze ili krvarenja i intrakranijalni hematoma);
  • U novorođenčadi - traumatska trauma, kao i patologija intrauterinalnog razvoja, uzrokovana majčinim bolestima tijekom trudnoće;
  • Ciste, primarnih tumora, ili metastaza GM drugih organa, komprimiranje živčanog tkiva, ometa normalan protok krvi i cerebrospinalne tekućine, a na taj način doprinose nakupljanja tekućine u tkivu mozga i povišen intrakranijalni tlak;
  • Operacije izvedene na moždanim tkivima;
  • Akutni poremećaji cerebralne cirkulacije (moždani udar) pomoću ishemijskog (cerebralnog infarkta) i hemoragijskog (hemoragičnog) tipa;
  • Anafilaktičke (alergijske) reakcije;
  • Uspon na visoku nadmorsku visinu (preko pola i pol kilometra) - planinsko oticanje osoba koje se bave planinarenju;
  • Poremećaj jetre i bubrega (u fazi dekompenzacije);
  • Sindrom apstinencije s alkoholizmom (trovanja alkoholom).

Bilo koji od ovih stanja može uzrokovati edem mozga, mehanizam stvaranja koji je u svim slučajevima, u načelu, isti, a jedina je razlika u tome što edem utječe na samo jedno mjesto ili se širi cijeloj supstanci mozga.

Teška OGM scenarij s transformacijom u otjecanje mozga i smrt pacijenta lice je kako slijedi: svaka stanica živčanog tkiva ispunjena tekućinom i rastegnut do neviđenih razmjera, cijela mozga povećanje volumena. U konačnici ograničena lubanja mozak ne počne uklapaju u njegovu namjeravanu prostora (oticanje mozga) - on pritisne na kosti lubanje i time se sama stisnut, jer je čvrsta lubanja nema mogućnost da se protežu paralelno povećanje moždanog tkiva zbog kojih je potonji se podvrgava trauma (kompresija GM-a). Intrakranijalni pritisak u ovom slučaju, naravno, povećava se, kretanje krvi je uznemireno, metabolički procesi su inhibirani. oticanje mozga je brzo i bez hitne intervencije lijekovi i ponekad operacije u razvoju, da dođe u normalno stanje može samo neki (ne ozbiljne) slučajeva, kao što je kod dizanja na visini.

Vrste cervikalnog edema uzrokovane uzrocima

povećanog intrakranijskog tlaka zbog hematoma

Ovisno o razlozima nakupljanja tekućine u tkivu mozga nastaje ova ili ona vrsta edema.

Najčešći oblik otekline mozga - vazogenog. Dolazi iz raspada funkcionalnosti krvno-moždane barijere. Ova vrsta je formirana zbog povećanja veličine bijele tvari - s CCT, takav edem se već može manifestirati prije isteka prvog dana. Omiljena mjesta akumulacije tekućina su živčana tkiva, okolni tumori, zone operacija i upalni procesi, žarište ishemije, mjesta traume. Takav edem može brzo pretvoriti u kompresiju GM-a.

Uzrok obrazovanja citotoksični edem često takva patološka stanja kao što je (trovanja ugljičnim monoksidom, npr) hipoksija, ishemija (moždani infarkt), nastao zbog okluzije moždanih krvnih žila, intoksikacija, koja se razvija kao posljedica uzimanja oštećuju crvenih krvnih stanica (eritrocitima) tvari (hemolitičkih otrovi), kao i druge kemijske spojeve. Moždani edem se u ovom slučaju javlja uglavnom zbog sive tvari GM-a.

osmotski varijanta cerebralnog edema slijedi iz povećane osmolarnosti živčanog tkiva, što može biti uzrokovano sljedećim okolnostima:

  1. Drowning u rezervoarima sa slatkom vodom;
  2. Encefalopatija, koja se razvija na temelju metaboličkih poremećaja (metabolički e.);
  3. Neodgovarajući postupci pročišćavanja krvi (hemodijaliza);
  4. Neosjetljiva žeđ, koja se samo kratko može zadovoljiti neprirodno velikom količinom vode (polidipsia);
  5. Povećanje BCC-a (volumen cirkulirajuće krvi) je hipervolemija.

međuprostorni tip edema - njegov uzrok je prodiranje tekućine kroz zidove ventrikula (bočno) u okolna tkiva.

Osim toga, ovisno o ljestvici širenja edema, ova je patologija podijeljena na lokalno i generalizirano. lokalne OGM je ograničen na nakupljanje tekućine u malom području mozgovne supstance i stoga ne predstavlja takvu opasnost za zdravlje središnjeg živčanog sustava, kao što je uopćen oticanje mozga, kada su obje hemisfere uključene u proces.

Video: predavanje o varijantama cerebralnog edema

Kako se nakuplja tekućina u tkivima mozga

Vjerojatno najčešći, iako nije specifična značajka karakteriziraju stupanj nakupljanja tekućine u pitanju mozak je jaka glavobolja, koja je često ne uklanjaju gotovo bez analgetika (i ako je bila uklonjena, to je samo za kratko vrijeme). Takvi simptomi bi se trebao pojaviti osobito sumnjičavi ako je nedavno došlo do traumatske ozljede mozga i glavobolja praćena mučninom sa povraćanjem (također Tipični simptomi traumatskih ozljeda mozga).

Dakle, simptomi OCM-a lako se prepoznaju, pogotovo ako postoje preduvjeti za to (vidi gore):

  • Intenzivna glavobolja, vrtoglavica, mučnina, povraćanje;
  • Rasipanje, kršenje pozornosti, nemogućnost koncentracije, zaboravljivost, smanjenje komunikativnih (individualnih) sposobnosti za percipiranjem informacija;
  • Poremećaj spavanja (nesanica ili pospanost);
  • Umor, smanjena tjelesna aktivnost, stalna želja za ležanjem i apstrahiranjem od vanjskog svijeta;
  • Depresija, stanje depresije ("nije lijepo bijelo svjetlo");
  • Oštećenje vida (strabizam, plutajući očne jabučice), orijentacijski poremećaj u prostoru i vremenu;
  • Nesigurnost u pokretima, promjena u hodu;
  • Teškoća govora i kontakta;
  • Paralize i pareza udova;
  • Izgled meningealnih znakova;
  • Smanjenje krvnog tlaka;
  • Kršenje srčanog ritma;
  • Cramps su mogući;
  • U osobito teškim slučajevima - tupost svijesti, respiratorni i srčani poremećaj, koma.

Kada je oticanje mozga i nedostatak odgovarajuće liječenje bolesnika može očekivati ​​najbijednijim posljedice - pacijent može pasti u tromost, a zatim u komu, što je prilično visoka vjerojatnost zatajenja disanja, a time i gubitak života kao rezultat.

Valja napomenuti da se u svakom razdoblju napredovanja povećanog intrakranijalnog tlaka (razvoj intrakranijalne hipertenzije) aktivira određeni zaštitni mehanizam. Sposobnosti kompleksa kompenzacijskih mehanizama određuju prilagodljivi kapaciteti u uvjetima akumulacije tekućine u craniospinalnom sustavu i povećanju volumena mozga.

Dijagnoza i identifikacija uzrokuje edem i oteklina na mozgu, kao i stupnju opasnosti za pacijenta pomoću neurološkog pregleda, biokemijske analize krvi i instrumentalnih metoda (u osnovi, sve nade za magnetsku rezonancu ili kompjutoriziranom tomografijom i laboratorija).

Kako se oporaviti?

Edem mozga koji je nastao u penjaču zbog želje za brzim uzimanjem visine ili nakupljanja tekućine u zasebnom području GM (lokalni edem), koji je nastao iz nekog drugog razloga, svibanj ne zahtijevaju liječenje u bolnici i ići za 2-3 dana. Međutim, simptomi OCM, koji će i dalje biti prisutni (glavobolja, vrtoglavica, mučnina), sprečavaju osobu da pokaže posebnu aktivnost. U takvoj situaciji, nekoliko dana će leći i piti tablete (diuretici, analgetici, antiemetike). No, u teškim slučajevima, liječenje se možda čak ne može ograničiti na konzervativne metode - ponekad je potrebna kirurška intervencija.

Za liječenje cerebralnog edema iz konzervativnih metoda:

  1. Osmotski diuretici (manitol) i diuretici petlje (lasix, furosemid);
  2. Hormonska terapija, gdje kortikosteroidi (npr. Deksametazon) sprečavaju širenje zone edema. U međuvremenu treba imati na umu da su hormoni učinkoviti samo u slučaju lokalnih ozljeda, ali ne pomažu kod generaliziranog oblika;
  3. Antikonvulzivi (barbiturati);
  4. Lijekovi koji potiskuju uzbuđenje, imaju miorelaksiruyuschee, sedative, itd. Djelovanje (diazepam, Relanium);
  5. Vaskularni alati koji poboljšavaju opskrbu krvlju i prehranu mozga (trental, karantil);
  6. Inhibitori proteolitičkih enzima koji smanjuju permeabilnost vaskularnih zidova (protu-krunska, aminokaproinska kiselina);
  7. Lijekovi koji normaliziraju metaboličke procese u GM (nootropics - piracetam, nootropil, cerebrolysin);
  8. Kisik terapija (liječenje kisikom).

Ako je učinkovitost konzervativne terapije nedovoljna, pacijent, ovisno o obliku edema, kirurška intervencija:

  • Ventrikulostomija, koja je mala operacija, koja se sastoji u uklanjanju cerebrospinalne tekućine iz ventrikula GM s šupljom iglom i kateterom;
  • Trepaniranje lubanje, koja se proizvodi u tumorima i hematoma (eliminira uzrok OCM-a).

Jasno je da se za sličan tretman, gdje kirurgija nije isključena, pacijentu je prikazana obvezna hospitalizacija. U teškim slučajevima, bolesnici obično treba tretirati u jedinici intenzivnog liječenja, koje su potrebne za održavanje osnovne funkcije tijela uz pomoć posebne opreme, na primjer, ako osoba ne može disati na vlastitu, to će biti spojen na respirator (mehanička ventilacija).

Koje posljedice mogu biti?

Na početku razvoja patološkog procesa za razgovor o prognozi prerano - to ovisi o razlogu stvaranja edema, tipa, mjesto, brzina napredovanja, općeg stanja pacijenta, učinkovitost terapijskih (ili kirurškim) mjera i, eventualno, druge okolnosti koje odmah mogu biti teško obavijest. U međuvremenu, razvoj UGM-a može ići u različitim smjerovima, a to će odrediti prognozu, a zatim posljedice.

Bez posljedica

S relativno malim edemom ili lokalnim oštećenjem GM-a i učinkovitom terapijom, patološki proces može ostaviti nikakve posljedice. Takva prilika se mlade, zdrave ljude koji nisu opterećeni kroničnim patologija, no slučajno ili na vlastitu inicijativu dobila manje ozljede glave, što je komplicirano oticanje, i uzeti alkohol u velikim dozama ili drugim neurotropnih otrova.

Moguća skupina s invaliditetom

Edem GM ozbiljnosti medij, koji je nastao kao rezultat traume glave ili infektivne upale (meningitis, encefalitis), te je odmah odstrani konzervativnim metodama ili operacija je prognoza je vrlo povoljna, jer liječenje neuroloških simptoma često prisutna, ali ponekad tlo dobiti skupinu invaliditeta. Najčešće posljedice OGM može se smatrati recidivirajuće glavobolje, umor, depresiju, konvulzije.

Kada je prognoza izuzetno ozbiljna

Najstrašnije posljedice očekuju pacijenta kada se mozak nabrekne i ugovara. Ovdje je prognoza ozbiljna. Premještanje moždanih struktura (dislokacija) često dovodi do zaustavljanja respiratorne i srčane aktivnosti, tj. Smrti pacijenta.

OGM u novorođenčadi

U većini slučajeva slična je patologija u novorođenčadi zabilježena kao posljedica traume rađanja. Akumulacija tekućine i povećanje volumena mozga uzrokuju povećanje intrakranijskog tlaka, a time i cerebralni edem. Ishod bolesti i njegova prognoza ne ovise samo o veličini lezije i ozbiljnosti stanja, već o učinkovitosti liječnika u pružanju medicinske skrbi, što mora biti hitno i učinkovito. Detaljniji opis trudnoće i njezinih posljedica može se naći u materijalu posvećenima kraniocerebralnim ozljedama općenito. Međutim, ovdje se želim malo usredotočiti na druge čimbenike koji tvore patologiju, kao što je OGM:

  1. Tumorski procesi;
  2. Hipoksija (gladovanje kisikom);
  3. Bolesti mozga i njegovih membrana su infektivno upalne prirode (meningitis, encefalitis, apsces);
  4. Intrauterne infekcije (toksoplazmoza, citomegalovirus, itd.);
  5. Kasna gestoza u trudnoći;
  6. Krvarenja i hematomi.

Edem mozga u novorođenčadi podijeljen je na:

  • Regionalni (lokalni), koji utječe samo na određeni dio GM-a;
  • Zajednički (generalizirani) OGM, koji se razvija kao posljedica utapanja, gušenja, opijenosti i utječe na cijeli mozak.

Simptomi povećane intrakranijski tlak u djece tijekom prvih mjeseci života određena je takvih komplikacija kao povrede produžene moždine, odgovornih za termoregulaciju, respiratorne funkcije i funkcije srca. Naravno, ovi sustavi će doživjeti bol na prvom mjestu, da se manifestiraju znakovi tjeskobe, kao što su groznica, gotovo neprekidno plakanje, tjeskobu, stalno povraćanje, ispupčen fontanelle, napadaje. Da je najstrašnija - danom patologijom tijekom tog razdoblja zbog zaustavljanja daha može lako dovesti do iznenadne smrti djeteta.

Posljedice transferirane intrakranijalne hipertenzije mogu se podsjećati na rast i razvoj djeteta:

  1. Česti syncopal (syncope) uvjeti;
  2. Konvulzivni sindrom, epilepsija;
  3. Povećana ekscitacija živčanog sustava;
  4. Odgoda u rastu i mentalnom razvoju (oslabljena memorija i pažnja, mentalna retardacija);
  5. Cerebralna paraliza (cerebralna paraliza);
  6. Posljedice leukomalaze otkrivene u novorođenčadi (oštećenja mozga uzrokovana ishemijom i hipoksijom), ako je pratio cerebralni edem.

Liječenje cerebralni edem neonatalnog diuretici koji pridonose uklanjanje nepotrebnog tekućine, kortikosteroide, inhibiciju daljnjeg razvoja edem, antikonvulzivi, vozila i vaskularnu angioprotector koji poboljšavaju cerebralne cirkulacije i jača vaskularni zid.

Na kraju još jednom želim podsjetiti čitatelja da je pristup liječenju bilo koje patologije u novorođenčadi, adolescenata i odraslih je obično značajno različiti, tako da je stvar povjerenja nadležnog stručnjaka. Ako malo u odraslih (lokalno) cerebralni edem ponekad može ići samo po sebi, da je novorođenče u slučaju da nije potrebno da se nadam u djece tijekom prvih dana života, zbog nesavršenosti craniospinal sustav cerebralni edem karakterizira fulminant iu svakom trenutku može dati vrlo tužan ishod. U maloj djeci, to je uvijek stanje koje zahtijeva hitnu, visoko kvalificiranu skrb. I što prije dođe, to je povoljnijija prognoza, više nade za punim oporavkom.